山東省臨沂金譽石化有限公司
“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故
2017年6月5日凌晨1時左右，臨沂市金譽石化有限公司儲運部裝卸區的一輛液化石油氣運輸罐車在卸車作業過程中發生液化氣泄漏，引起重大爆炸著火事故，造成10人死亡，9人受傷，直接經濟損失4468萬元。
依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法規規定，省政府于6月6日批準成立了由省安監局牽頭的臨沂金譽石化有限公司“6·5”罐車泄漏重大爆炸著火事故調查組，省監察廳、省公安廳、省總工會、省經信委、省交通運輸廳、省質監局和臨沂市政府派員參加。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組、責任追究組，邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、設計、生產、自控儀表等專業的有關專家組成專家組，開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細致的現場勘察、鑒定試驗、調查取證、綜合分析和反復論證，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理及事故防范措施建議。
一、事故發生經過
2017年6月5日0時58分，臨沂金譽物流有限公司駕駛員唐志鋒駕駛豫J90700液化氣運輸罐車經過長途奔波、連續作業后，駕車駛入臨沂金譽石化有限公司并停在10號卸車位準備卸車。
唐志峰下車后先后將10號裝卸臂氣相、液相快接管口與車輛卸車口連接，并打開氣相閥門對罐體進行加壓，車輛罐體壓力從0.6MPa上升至0.8MPa以上。0時59分10秒，唐志峰打開罐體液相閥門一半時，液相連接管口突然脫開，大量液化氣噴出并急劇氣化擴散。正在值班的臨沂金譽石化有限公司韓仲國等現場作業人員未能有效處置，致使液化氣泄漏長達2分10 秒鐘，很快與空氣形成爆炸性混合氣體，遇到點火源發生爆炸，造成事故車及其他車輛罐體相繼爆炸，罐體殘骸、飛火等飛濺物接連導致1000立方米液化氣球罐區、異辛烷罐區、廢棄槽罐車、廠內管廊、控制室、值班室、化驗室等區域先后起火燃燒。現場10名人員撤離不及當場遇難，9名人員受傷。
二、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
該起事故共造成10人死亡，9人受傷，其中，1人重傷，8人輕傷。在10名死亡人員中，5人為臨沂金譽石化有限公司職工，5人為運輸罐車駕駛員。事故造成的直接經濟損失約4468萬元。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
肇事罐車駕駛員長途奔波、連續作業，在午夜進行液化氣卸車作業時，沒有嚴格執行卸車規程，出現嚴重操作失誤，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接，在開啟罐車液相球閥瞬間發生脫離，造成罐體內液化氣大量泄漏。現場人員未能有效處置，泄漏后的液化氣急劇氣化，迅速擴散，與空氣形成爆炸性混合氣體達到爆炸極限，遇點火源發生爆炸燃燒。液化氣泄漏區域的持續燃燒，先后導致泄漏車輛罐體、裝卸區內停放的其他運輸車輛罐體發生爆炸。爆炸使車體、罐體分解，罐體殘骸等飛濺物擊中周邊設施、物料管廊、液化氣球罐、異辛烷儲罐等，致使2個液化氣球罐發生泄漏燃燒，2個異辛烷儲罐發生燃燒爆炸。
據調查事故車輛行駛的GPS記錄，肇事罐車駕駛員唐志鋒駕駛豫J90700車輛，從6月3日17時到6月4日23時37分，近32小時只休息4小時，期間等候裝卸車2小時50分鐘，其余24小時均在駕車行駛和裝卸車作業。押運員陳會海沒有駕駛證，行駛過程都是唐志峰在駕駛車輛。6月5日凌晨0時57分，車輛抵達臨沂金譽石化有限公司后，唐志峰安排陳會海回家休息，自己實施卸車作業。在極度疲憊狀態下，操作出現嚴重失誤，裝卸臂快接口兩個定位鎖止扳把沒有閉合，致使快接接口與罐車液相卸料管未能可靠連接。
據分析，引發第一次爆炸可能的點火源是臨沂金譽石化有限公司生產值班室內在用的非防爆電器產生的電火花。
（二）間接原因
1、臨沂金譽物流有限公司未落實安全生產主體責任。
（1）超許可違規經營。
（2）日常安全管理混亂。
（3）疲勞駕駛失管失察。
（4）事故應急管理不到位。
（5）裝卸環節安全管理缺失。
2、臨沂金譽石化有限公司未落實安全生產主體責任。
（1）安全生產風險分級管控和隱患排查治理主體責任不落實。
（2）特種設備安全管理混亂。
（3）危化品裝卸管理不到位。
（4）工程項目違法建設。
（5）事故應急管理不到位。
3、河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司未落實安全生產主體責任。
（1）對所屬車輛處于脫管狀態。
（2）未履行異地經營報備職責。
（3）車輛動態監控不到位。
（4）移動式壓力容器管理不到位。
4、中介技術服務機構未依法履行設計、監理、評價等技術管理服務責任。
（1）設計單位責任。
（2）工程監理單位責任。
（3）安全評價單位責任。
5、交通運輸部門未依法履行危險化學品運輸安全監管職責。
6、質監部門未依法履行特種設備安全監察職責。
7、安監部門未依法履行危險化學品安全監管綜合工作職責。
8、公安消防機構未依法履行消防安全監管和工程項目消防審批職責。
9、經信部門未依法履行化工行業主管部門職責。
10、住建部門未依法履行建設工程安全監管職責。
11、環保部門未依法履行工程項目環保審批職責。
12、規劃部門未依法履行工程項目規劃審批職責。
13、地方黨委政府未依法履行安全生產屬地監管職責。
（三）事故性質
經調查認定，臨沂市臨港經濟開發區臨沂金譽石化有限公司“6.5”罐車泄漏重大爆炸著火事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
五、事故防范措施
針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品生產、儲存、運輸等行業安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施：
（一）進一步強化安全生產紅線意識。
（二）加快推進風險分級管控和隱患排查治理體系建設。
（三）進一步加強危險化學品裝卸環節的安全管理。
（四）進一步加強危險化學品建設項目的安全管理。
（五）進一步加強對第三方服務機構的監管。
（六）進一步強化企業應急培訓演練。
（七）積極推進危險化學品安全綜合治理工作。
