臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”重大火災事故

2017年2月5日17時20分許，臺州市天臺縣赤城街道春曉路60號春曉花園5幢5-1號天臺縣足馨堂足浴中心（以下簡稱足馨堂）發生火災，事故共造成18人死亡，18人受傷。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規規定,經省政府領導同意，2月6日，省政府成立了由省安監局牽頭，省公安廳、省消防總隊、省總工會和臺州市相關職能部門組成的事故調查組，并邀請公安部火災調查專家、省電力公司有關專家參與，依法對事故原因開展調查、取證、分析、認定等工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘查、檢測鑒定、模擬實驗、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施和整改建議。

一、事故發生經過

2017年2月5日下午，足馨堂正常營業中，場所內共有78人，其中，工作人員30人、顧客48人。17時24分許，在一層休閑大廳休息的一位顧客發現汗蒸房部位冒煙起火，便立即呼喊救火。在吧臺工作的經理熊守信聽到呼救后，使用滅火器進行撲救，見火勢無法控制，便逃至店外呼喊二層人員逃生。17時26分，逃離店外的顧客許式國（第一報警人）撥通電話報警。隨后，店內顧客與員工分別從一層正門、西側、北側出口，以及從二層廚房和員工休息室窗口跳樓逃生自救。其中，18人（足馨堂員工2人、顧客16人）因逃生不及時不幸遇難，18人（足馨堂員工13人、顧客5人）逃生時受傷。

二、事故原因和性質

（一）直接原因

足馨堂2號汗蒸房西北角墻面的電熱膜導電部分出現故障，產生局部過熱，電熱膜被聚苯乙烯保溫層、鋁箔反射膜及木質裝修材料包敷，導致散熱不良，熱量積聚，溫度持續升高，引燃周圍可燃物蔓延成災。

造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是：汗蒸房密封良好，熱量極易積聚；2號汗蒸房無人使用，起火后未被及時發現，當火勢沖破房門后便形成猛烈燃燒；汗蒸房內壁敷設竹簾、木龍骨等可燃材料，經長期烘烤的各構件材料十分干燥，燃燒迅速，短時間形成轟燃。同時，汗蒸房內的電熱膜和保溫材料聚苯乙烯泡沫塑料（XPS）為高分子材料，燃燒時產生高溫有毒煙氣，加之現場人員普遍缺乏逃生自救知識和技能，選擇逃生路線、方法不當，造成大量人員無法及時逃生。

（二）間接原因

1.足馨堂安全生產主體責任不落實。

2.東方尚雅安全生產主體責任不落實。

3.浩成爾公司安全生產主體責任不落實。

4.海南泓景違反《建設工程勘察設計資質管理規定》，通過出借資質證書復印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防審批許可提供了便利。

5.上海石化消防工程有限公司等單位違反《中華人民共和國建筑法》，通過出借資質證書復印件、印章、圖簽等方式，為存在消防安全隱患的足馨堂通過消防竣工驗收備案提供了便利。

6.天臺縣公安消防大隊對足馨堂消防安全監管不到位。竣工驗收消防備案環節中，在足馨堂未拆除汗蒸關鍵設備、火災隱患未徹底整改情況下，作出復查驗收合格的決定。

7.天臺縣公安局對上級關于防范遏制重特大事故的部署要求貫徹落實不夠到位，對公安消防部門依法履行安全監管職責、落實消防安全風險防控和隱患整治等工作督促不力，對天臺縣公安消防大隊未認真履行職責的問題失察。

8.天臺縣委、縣政府對轄區開展防范遏制重特大事故工作組織領導不夠到位，對有關部門依法履行安全監管職責督促檢查不力；對近年來轄區內大量涌現的汗蒸房新業態安全問題不夠重視，對安全風險認識不足，沒有同步考慮和專門研究相應風險防控措施。

（三）事故性質

經調查組認定，臺州天臺足馨堂足浴中心“2·5”火災是一起重大生產安全責任事故。

三、事故主要教訓

該起事故造成了重大人員傷亡和財產損失，社會負面影響嚴重，教訓十分深刻。事故暴露出相關經營主體法制觀念淡薄，受經濟利益驅動而對安全生產心存僥幸，相關監管部門責任心不強、把關不嚴，沒有把安全發展放到與經濟發展同等重要的位置，對相關行業安全風險認識不足、缺乏有效規范的長效管理機制等。主要教訓有：

（一）經營主體無視相關法律法規。

（二）汗蒸領域管理缺少標準規范。

（三）政府相關部門監管存在漏洞。

（四）顧客和員工消防安全意識不強。

四、整改措施

為深刻吸取事故教訓，全省各地、各部門迅速采取以下措施，堅決消除安全隱患，防范類似事故發生，確保經濟與社會健康、安全發展。

（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。

（二）嚴格履行政府部門監管職責。

（三）高度重視新業態的安全風險分析辨識。

（四）建立完善安全風險管控長效機制。

（五）加強消防安全宣傳教育，提高安全防范能力。