[格式示例如下，問卷調(diào)查須包含但不限于以下內(nèi)容]

　　投資者姓名：____________ 填寫日期：_____________

　　風險提示：私募基金投資需承擔各類風險，本金可能遭受損失。同時，私募基金投資還要考慮市場風險、信用風險、流動性風險、操作風險等各類投資風險。您在基金認購過程中應(yīng)當注意核對自己的風險識別和風險承受能力，選擇與自己風險識別能力和風險承受能力相匹配的私募基金。

　　以下一系列問題可在您選擇合適的私募基金前，協(xié)助評估您的風險承受能力、理財方式及投資目標。

　　請簽字承諾您是為自己購買私募基金產(chǎn)品【 】

　　請簽字確認您符合以下何種合格投資者財務(wù)條件：

　　符合金融資產(chǎn)不低于300萬元(金融資產(chǎn)包括銀行存款、股票、債券、基金份額、資產(chǎn)管理計劃、銀行理財產(chǎn)品、信托計劃、保險產(chǎn)品、期貨權(quán)益等)【 】

　　符合最近三年個人年均收入不低于50萬元【 】

　　問卷調(diào)查應(yīng)至少涵蓋以下幾方面：

　　一、 基本信息，包含身份信息、聯(lián)系方式、年齡(了解客戶對收入的需要和投資期限)、學歷(了解客戶的專業(yè)背景)、職業(yè)(了解客戶的職業(yè)背景)等。

　　樣題：

　　1、您的姓名【 】 聯(lián)系方式【 】

　　證件類型【 】 證件號碼【 】

　　2、您的年齡介于

　　A 18-30歲

　　B 31-50歲

　　C 51-65歲

　　D 高于65歲

　　3、你的學歷

　　A 高中及以下

　　B 中專或大專

　　C 本科

　　D 碩士及以上

　　4、您的職業(yè)為

　　A 無固定職業(yè)

　　B 專業(yè)技術(shù)人員

　　C 一般企事業(yè)單位員工

　　D 金融行業(yè)一般從業(yè)人員

　　二、 財務(wù)狀況(了解金融資產(chǎn)狀況、最近三年個人年均收入、收入中可用于金融投資的比例等信息)。

　　樣題：

　　1、您的家庭可支配年收入為(折合人民幣)?

　　A 50萬元以下

　　B 50—100萬元

　　C 100—500萬元

　　D 500—1000萬元

　　E 1000萬元以上

　　2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投資(儲蓄存款除外)的比例為?

　　A 小于10%

　　B 10%至25%

　　C 25%至50%

　　D 大于50%

　　三、 投資知識(了解客戶對于金融投資知識的掌握，如由專業(yè)機構(gòu)或行業(yè)協(xié)會組織金融知識的培訓及相關(guān)測評，通過測評的可認為客戶為該類投資的專業(yè)投資者)及投資經(jīng)驗(了解客戶對于各類投資的參與情況，如客戶曾投資經(jīng)歷10年以上，或投資過期權(quán)、私募基金等高風險產(chǎn)品，同時了解客戶的風險偏好)。

　　樣題：

　　1、 您的投資知識可描述為：

　　A. 有限：基本沒有金融產(chǎn)品方面的知識

　　B. 一般：對金融產(chǎn)品及其相關(guān)風險具有基本的知識和理解

　　C. 豐富：對金融產(chǎn)品及其相關(guān)風險具有豐富的知識和理解

　　2、您的投資經(jīng)驗可描述為：

　　A、 除銀行儲蓄外，基本沒有其他投資經(jīng)驗

　　B、 購買過債券、保險等理財產(chǎn)品

　　C、 參與過股票、基金等產(chǎn)品的交易

　　D、 參與過權(quán)證、期貨、期權(quán)等產(chǎn)品的交易

　　3、您有多少年投資基金、股票、信托、私募證券或金融衍生產(chǎn)品等風險投資品的經(jīng)驗?

　　A、沒有經(jīng)驗

　　B、少于2年

　　C、2至5年

　　D、5至10年

　　E、10年以上

　　四、投資目標(了解客戶的投資需求及對投資收益成長性的要求)

　　樣題：

　　1、您計劃的投資期限是多久?

　　A、1年以下

　　B、1至3年

　　C、3至5年

　　D、5年以上

　　2、您的投資目的是?

　　A、資產(chǎn)保值

　　B、資產(chǎn)穩(wěn)健增長

　　C、資產(chǎn)迅速增長

　　五、風險偏好(了解客戶的風險承受能力，包括年齡、財務(wù)狀況、投資知識、投資經(jīng)驗、愿意接受的投資期限、投資目標等及風險偏好)。

　　樣題：

　　1、以下哪項描述最符合您的投資態(tài)度?

　　A、厭惡風險，不希望本金損失，希望獲得穩(wěn)定回報

　　B、保守投資，不希望本金損失，愿意承擔一定幅度的收益波動

　　C、尋求資金的較高收益和成長性，愿意為此承擔有限本金損失

　　D、希望賺取高回報，愿意為此承擔較大本金損失

　　2、假設(shè)有兩種投資：投資A預(yù)期獲得10%的收益，可能承擔的損失非常小;投資B預(yù)期獲得30%的收益，但可能承擔較大虧損。您會怎么支配您的投資：

　　A、 全部投資于收益較小且風險較小的A

　　B、 同時投資于A和B，但大部分資金投資于收益較小且風險較小的A

　　C、 同時投資于A和B，但大部分資金投資于收益較大且風險較大的B

　　D、 全部投資于收益較大且風險較大的B

　　3. 您認為自己能承受的最大投資損失是多少?

　　A. 10%以內(nèi)

　　B. 10%-30%

　　C. 30%-50%

　　D. 超過50%

　　[私募基金投資者風險識別能力和承擔能力分為保守型、穩(wěn)健型，平衡型，成長型、進取型等五大類，對應(yīng)分值表由機構(gòu)自行制定]

　　投資者風險評估結(jié)果確認書：(募集機構(gòu)填寫)

　　以上問題的總分為100分，根據(jù)您所選擇的問題答案，您對投資風險的整體承受程度及您的風險偏好總得分為： _______分。

　　根據(jù)投資者風險承受能力評估評分表的評價，您的風險承受能力為：xx(機構(gòu)根據(jù)評級方式自己填寫)，適合您的基金產(chǎn)品評級為xx(機構(gòu)根據(jù)評級方式自己填寫)。

　　聲明：本人已如實填寫《私募基金投資者風險問卷調(diào)查(個人版內(nèi)容與格式指引)》，并了解了自己的風險承受類型和適合購買的產(chǎn)品類型。

　　投資者簽字：

　　日期：

　　經(jīng)辦員簽字：

　　日期：

　　募集機構(gòu)(蓋章)：

　　日期：