案例分析問答題
16總部位于A省的某集團公司在 B省有甲、乙、丙三家下屬企業，為加強和規范應急管理工作，該集團公司委托某咨詢公司編制應急救援預案，咨詢公司通過調查、分析集團公司及下屬企業的安全生產風險，完成了應急救援預案的起草工作，提交給集團公司會議上進行評審。
評審時，集團公司領導的意見是：①集團公司和甲、乙、丙三家企業的應急救援預案在應急組織指揮結構上應保持一致;②集團公司有自己的職工醫院和消防隊，應急救援時傷員救治要依靠職工醫院，搶險隊伍要依靠集團公司的消防隊;③周邊居民安全疏散，應由集團公司通知地方政府有關部門，由地方政府組織實施;④應急救援預案中因部分內容涉及集團公司商業秘密，應急救援預案不對企業全體員工和外界公開，只傳達到各企業中層以上干部;⑤應急救援預案要報A省安全生產監督管理部門備案。
近期，該集團公司完成了一套應急救援預案的演練計劃，該計劃設計的演練內容為：①打開液氨儲罐閥門，將液氨排到儲罐的圍堰內;②參演人員在規定的時間內關閉閥門，將圍堰內的液氨進行安全處置;③救出模擬中毒人員。
2008年3月6日，集團公司在甲企業進行了應急救援實戰演練，演練地點設在甲企業的液氨儲罐區，為保障參演人員、控制人員和觀摩人員的安全，集團公司事先調來乙企業全部空氣呼吸器、防毒面具、防爆性無線對講機和檢測儀器，同時調來集團公司消防隊的所有水罐車、泡沫車和職工醫院的救護車輛。演練從10時開始，按照事先制訂的演練計劃進行，10時20分氨氣擴散到廠區外，由于演練前未組織周邊群眾撤離，擴散的氨氣導致兩名群眾中毒，10時30分，搶救完中毒群眾后，演練繼續按計劃進行。
根據以上場景，回答下列問題(共22分)：
1.指出應急救援預案評審時，集團公司領導意見中的不妥之處，說明正確的做法。
2.指出本案的應急救援演練中存在的問題。
3.結合本案，簡述事故應急救援的基本任務。
參考解析：
1.應急救援預案評審時，集團公司領導意見中的不妥之處有以下幾點：
(1)“傷員救治依靠職工醫院，搶險隊伍依靠集團公司消防隊”不符合實際情況，該集團位于A省，而下屬三家企業位于 B省，集團公司的職工醫院和消防隊在應急救援時遠水不解近渴，三家企業應就近和當地的醫院、消防隊簽訂救援協議。
(2)應急救援預案只傳達到各企業中層以上干部不正確，預案應做到全體員工知曉。
(3)應急救援預案不僅要報A省安全生產監督管理部門備案，還應報 B省備案。
(4)“周邊居民安全疏散由集團公司通知地方政府有關部門”不妥，應由發生事故企業直接通知地方政府或直接通知周邊群眾。
2.本案應急救援演練中存在的問題主要有：
(1)演練地點設在甲企業的液氨儲罐區不正確，應設在遠離生產及儲存區，不應設在可能造成事故的區域。
(2)調來所有的救援器材和消防車輛是不正確的，應根據演練要求配備足量就可以。
(3)演練時使用真的氨氣是不正確的，應使用無毒的替代品。
(4)本次應急救援演練未及時通知周邊群眾。
(5)出現兩名群眾中毒時，未立即終止演練。
3.事故應急救援的基本任務有：
(1)立即組織營救受害人員，組織撤離或者采取其他措施保護危害區域內的其他人員。搶救受害人員是應急救援的首要任務。在應急救援行動中，快速、有序、有效地實施現場急救與安全轉送傷員，是降低傷亡率、減少事故損失的關鍵。
(2)迅速控制事態，并對事故造成的危害進行檢測、監測，測定事故的危害區域、危害性質及危害程度。及時控制住造成事故的危險源是應急救援工作的重要任務。
(3)消除危害后果，做好現場恢復。針對事故對人體、動植物、土壤、空氣等造成的現實危害和可能的危害，迅速采取封閉、隔離、洗消、監測等措施，防止對人的繼續危害和對環境的污染。及時清理廢墟和恢復基本設施，將事故現場恢復至相對穩定的狀態。
(4)查清事故原因，評估危害程度。事故發生后應及時調查事故的發生原因和事故的性質，評估出事故的危害范圍和危險程度，查明人員傷亡情況，做好事故原因調查，并總結救援工作中的經驗和教訓。
17某縣一工廠有生產科、技術科、銷售科、安全科和工會等。2014年5月3日，該廠氨氣管道發出泄漏，3名員工中毒。在事故調查時，廠長說：因管道腐蝕造成氨氣泄漏，為不影響生產，廠里組織了幾次在線堵漏，但未成功，于是準備停車修補。生產副廠長說：緊急停車過程中，員工甲未按規定程序操作，導致管道壓力驟增、氨氣泄漏量增大，采取補救措施無效后，通知撤離，但因撤離方向錯誤，致使包括甲在內的現場3名員工中毒。員工甲說：發現泄漏后沒多想，也沒戴防護面具就進行處理，再說廠內的防護面具很少而且很舊了，未必好用。員工乙說：當時我是聞到氣味，感覺不對才跑的，可能是慌亂中跑的方向不對，以前沒人告訴過什么情況下該往哪跑、如何防護，現在才知道廠里有事故應急救援預案。安全科長說：編制事故應急救援預案是廠下達給安全科的任務，由安全科員工組成編制組，預案經我審查后，由生產副廠長簽發。事故調查人員調查確認廠長、生產副廠長、員工甲、員工乙和安全科長所說情況基本屬實，并發現預案簽發人為已調離該廠的原生產副廠長，簽發日期為2013年7月8日，預案沒有在屬地負責安全生產監督管理的部門備案。
根據以上場景，回答下列問題(共26分)：
1.按照應急準備要素的要求，指出該廠在應急準備工作中存在的問題。
2.指出該廠在預案編制和預案管理中存在的問題，并提出改進建議。
3.結合此次氨氣泄漏事故，說明該類應急救援預案中人員緊急疏散、撤離應包括的內容。
參考解析：
1.應急準備包括各應急組織及其職責權限的明確、應急資源的準備、公眾教育、應急人員培訓、預案演練和互助協議的簽署等。
通過以上場景的分析，該廠在應急準備方面存在以下問題：
(1)沒有成立相應的應急組織。
(2)防護面具陳舊、數量不夠，說明該廠對應急資源準備不足。
(3)對相關人員教育、培訓不夠，導致出現氨氣泄漏時，不知如何處理、向什么方向疏散。
(4)未進行應急預案演練，員工對應急預案不熟悉。
(5)應急組織權限不明確。
2.該廠在預案編制和預案管理中存在的問題及改進建議：
(1)存在的問題：事故應急救援預案僅由安全科來編制。
改進建議：事故應急救援預案應該由生產、安全、技術、人力資源、衛生環境等部門共同組成編寫組來編寫，預案編制完成之后，要征求各部門的意見，包括高層管理人員，中層管理人員，人力資源部門，工程與維修部門，安全、衛生和環境保護部門，鄰近社區，市場銷售部門，法律顧問，財務部門等。
(2)存在的問題：預案經安全科長審查，由生產副廠長簽發。
改進建議：預案應經本單位各級管理人員、應急管理人員和應急響應人員充分討論、修訂和評審，就是要進行內部評審。如果涉及外單位，還應該進行外部評審。經過評審的預案，由單位主要負責人(廠長)批準、簽發。
(3)存在的問題：預案沒有在屬地負責安全生產監督管理的部門備案。
改進建議：應急救援預案應該按規定報送有關部門備案。
(4)存在的問題：員工不知道廠里有事故應急救援預案。
改進建議：預案經批準發布后，應組織落實預案中的各項工作，如開展應急預案宣傳、教育和培訓，落實應急資源并定期檢查，組織開展應急演習和訓練，建立電子化的應急預案，對應急預案實施報考管理與更新，并不斷完善等。
(5)存在問題：預案編寫完成后沒有演練、評審和修訂。
改進建議：預案簽發后應組織演練、再評審和再修訂。
(6)存在問題：預案沒有及時更新，簽發日期為2013年7月8日，原負責簽發的副廠長調離，2014年5月3日發生事故。
改進建議：廠內有關情況發生時，應及時更新預案。
3.該類預案應急救援預案中人員緊急疏散、撤離應包括的內容：
(1)疏散決策的依據和疏散決策的做出。
(2)疏散工作的組織。
(3)事故現場人員清點，撤離的方式、方法。
(4)非事故現場人員撤離的方式、方法。
(5)周邊區域的單位、社區人員疏散的方式、方法。
(6)各種情況下的疏散路線和疏散距離。
(7)疏散運輸工具。
(8)搶救人員在撤離前、撤離后的報告。
(9)安全蔽護場所及生活安置。
18某火炮廠發生爆炸事故，造成39人死亡，49人受傷。事故基本情況是：該火炮廠是村辦集體企業，由村民陳某任廠長，實行承包經營，實際上是由陳某與村民楊某合伙生產經營。后因經營虧損，陳某向楊某提出不再合伙經營，楊某同意，并提出修改合同，在合同上明確楊某也是承包人。于是，二人找到村領導，村領導明確表態，對楊某要求經營火炮廠的要求給予否定，理由是楊某沒有這方面的技術和職稱，不能讓其辦分廠。但陳、楊二人私下商定以一個廠的名義，分成兩組各自獨立生產經營，自負盈虧，并在未經任何部門、任何人檢查驗收的情況下，將廠房分為兩部分，進行生產。由于廠房分割后，空間狹小，廠房內切引、插引等危險工序與封底、封面、編序等一般工序混于同一廠棚內。當時，農忙季節已過，來廠要求干活的村民很多，陳、楊二人將主要精力放在對外業務上，陳將廠內工作安排事宜交由其妻主管，楊則將工作安排事宜交由其女負責。
這二人都是一般農家婦女，未經過專門培訓學習。開始二人還簡單地給新來工人強調一下火炮安全生產的一般常識，然后安排上崗，后來連簡單的要求都不強調就安排工人上崗。事故發生當天，切引工龍某在工作臺上墊上木板，用菜刀將引線切成小把，供插引工領去插引。因當時來做工的人較多，切好的引線不夠用，龍某就用另一工人切過油蠟紙的菜刀和墊板，肩上搭著引線，在工棚內插引區來回走動，隨意切引線，當龍某在工棚南段東端切引線時，發生燃燒，引起待插引火炮發生爆炸，導致事故。
根據以上場景，回答下列問題(共22分)：
1.導致這起爆炸事故發生的主要原因是什么?
2.針對此事故，對安全隱患進行分析。
3.該火炮廠違反了我國《安全生產法》的哪些規定?
參考解析：
1.從這起事故發生的情況看，火炮廠安全生產管理人員以及上崗作業的工人未經專門的安全生產教育和培訓，從事危險作業時違反作業工序的有關規定，是導致事故發生的主要原因。
2.對安全隱患的分析：該廠負責日常生產管理的是未經任何培訓的兩名農家婦女，對新來廠工作的工人也不進行任何安全生產培訓，他們對煙花爆竹的安全生產規定都不清楚、不了解。有關國家標準規定：“所有切鉆工具，要求刃口鋒利，使用時應當操油或交替使用”;“生產煙花爆竹的企業，必須按工藝流程分設車間、固定工序和人員。”
本案中的龍某正是違反上述規定，使用其他工人剛切過油蠟紙而又不鋒利的菜刀，又在插引工中流動切引，致使切燃引線，引發爆炸。由此可見，煙花爆竹生產單位的管理人員，必須熟悉產品性能，嚴格遵守操作規程;新招收的人員必須進行安全生產教育和技術培訓，才能上崗作業，這是保證危險物品生產經營單位安全生產的重要基礎。
生產經營活動最直接的承擔者是從業人員，每個崗位從業人員的具體生產經營活動安全了，整個生產經營單位的生產安全就基本上得到了保障，因此，如何從制度上保證每個從業人員具有在本職工作崗位進行安全生產操作的知識和能力，是非常必要的。
實行市場經濟后，鄉鎮企業、私營經濟、個體經營迅速增加，就業崗位增加很多，大量的季節工、農民輪換工走上工作崗位，其中不少人在一些危險性較大的崗位，這些從業人員普遍存在著文化素質低、安全生產意識差等問題。這些問題必須通過必要的安全生產教育和培訓加以解決。
3.我國《安全生產法》第二十條規定：“生產經營單位的主要負責人和安全生產管理人員必須具備與本單位所從事的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力。”“危險物品的生產、經營儲存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負責人和安全生產管理人員，應當由有關主管部門對其安全生產知識和管理能力考核合格后方可任職。”同時，我國《安全生產法》第二十一條規定：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”火炮廠在這些方面明顯違反我國《安全生產法》的有關規定。
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