一、事故經過
某工廠鑄造車間配砂組老工人張某，經常早上提前上班檢修混砂機內艙，以保證上班時間正常運行。某年某月某日07：20，張某來到車間打開混砂機艙門，沒有在混砂機的電源開關處掛上“有人工作禁止合閘”的警告牌便進入機內檢修。他怕艙門開大了影響他人行走，便將艙門帶到僅留有150mm縫隙。07：50左右，本組配砂工人李某上班后，沒有預先檢查一下機內是否有人工作，便隨意將艙門推上，順手開動混砂機試車，當聽到機內有人喊叫時，大驚失色，立即停機，但滾輪在慣性作用下繼續轉動，混砂機停穩后，李某與剛上班的其他職工將張某救出，張某頭部流血不止，事故發生后車間領導立即上報，07：55工廠衛生所醫務人員聞訊立即趕到現場，對張某做了止血包扎，隨車立即將張某送往醫院救治，但由于頭部受傷嚴重，經搶救無效于08：40死亡。
二、事故原因分析
(1)張某進入混砂機內檢修，未掛“有人工作禁止合閘”警告牌，是事故的主要原因。
(2)配砂工人李某試車前，沒有預先檢查機內是否有人就推上艙門，致使混砂機的艙門連鎖開關安全裝置失效，隨后又啟動混砂機，是發生這次事故的直接原因。
(3)車間領導對配砂工人的安全教育不夠，執行“掛警告牌、并有人監護，不準一人獨自作業”的制度不嚴格，職工安全意識淡薄，操作程序失控，存在隨意性。
三、事故責任劃分和處理
(1)張某在檢修混砂機內艙前，未掛“有人工作禁止合閘”的警告牌，也沒有找人監護，就獨自進入機艙內檢修，嚴重違反了《檢修混砂機安全技術操作規程》第三條“檢修混砂機內艙時，必須關閉電源、打開艙門、在電源開關處懸掛‘有人工作禁止合閘’警告牌，并有專人監護。不準一人獨自操作”的規定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。鑒于張某已經死亡，對其免予處罰。
(2)配砂工人李某安全意識淡薄，上班進入工作崗位后，看到混砂機艙門未關嚴，理應想到艙內有人，進行檢查，他非但未進行預先檢查，反而順手將艙門推上，導致艙門連鎖安全裝置失效，隨后又開啟混砂機，造成事故發生，是事故的直接責任者。根據當地《安全生產事故責任處罰條例》、工廠《安全生產管理考核規定》，對李某開除廠籍留廠察看一年，罰款300元，停發工資，每月發給生活費500元處罰。
(3)車間主任劉某，此事故的發生表明車間安全管理不嚴，職工有章不循。雖然職工工作責任心較強，但對安全存在隨意性，導致違章作業，應負主要領導責任。給予行政警告處分，罰款300元，扣發3個月獎金。
(4)混砂組長郭某對老師傅愛面子，安全教育不夠深入，班組安全管理不到位，應負管理責任，對其扣發當月獎金。
(5)車間安全技術員葉某，負責車間安全生產監督管理，這次事故反映出其安全監督管理有所失職，也負有一定的管理責任，扣發當月獎金。
四、整改措施
1.組織措施
(1)召開全廠中層以上領導干部事故現場會，舉一反三吸取教訓，開展全廠性“杜絕三違”活動，糾正僥幸心理，杜絕違章行為，增強職工的安全意識和自我保護能力。
(2)建立“加班、值班人員安全教育程序”。以人為本，控制和管理好加班、值班人員在非常規作業中的人身安全。
(3)充實《檢修混砂機安全技術操作規程》內容，在進入混砂機內工作時，除了切斷電源，掛上“有人工作禁止合閘”警告牌外，必須請電工取下保險絲由進入機內的檢修人員隨身保管，并派人在機外監護，防止事故發生。
2.技術措施
(1)車間技術股組織對所有混砂機的門機連鎖安全控制裝置進行檢查，保證其靈敏可靠。
(2)對混砂機艙門進行改造，加裝限制關門機構，由進入機艙維修者控制，否則不能將艙門關閉，保證連鎖開關的有效性。
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