[案例]綜合事故
事故概況：2002年12月8日，在上海某建設公司承包的C塊Ⅲ標工程工地上，根據項目經理王某的安排，架子班進行20號井架搭設作業。上午10時左右，該工程20號樓的井架在搭設到27m高度時，井架整體突然向東南方傾倒，并擱置在20號樓二層樓面上，造成3名井架搭設工人墜落，及20號樓二層樓面上作業的一名鋼筋工被壓。事故發生后，現場負責人組織職工立即送受傷人員到醫院急救，其中井架搭設工人吳某、藍某、鋼筋工倪某三人經搶救無效死亡，另一人重傷。
試分析事故原因，提出事故預防及控制措施。
答案：
事故原因分析：
1．直接原因：(1)嚴重違反國家、行業規范規定。安裝搭設井架時井架地梁與基礎無任何連接；未按國家行業規范規定的數量設置有效、合理的纜風繩(事故發生時纜風繩設置的方向與風向約成90°，傾翻瞬間未能起到有效作用)，纜風銅絲繩直徑僅為6．5mm(國家、行業規范要求纜風鋼絲繩最小直徑為9．3mm)；在?級陣風荷栽的作用下使井架整體向一側傾倒。(2)違章作業，違章指揮。事故發生的當天，該地區有7～9級的西北大風(上海氣象臺提供氣象資料)，承包單位架子班長楊某、現場帶班聶某在沒有井架搭設作業技術方案情況下，仍安排無建筑登高架設特種作業資格證書的幾名工人進行攀登和懸空作業；項目經理王某在井架搭設前未進行專項安全技術交底，且在得知搭設班組因天氣原因停止作業時，在未采取有效措施的情況下，仍堅持要求作業人員繼續搭設井架。 來源：考試大
2．間接原因：(1)施工現場項目部安全管理混亂，安全隱患嚴重：1)工程項目經理王 來源：考試大
某安排無建筑登高架設特種作業操作資格證書的人員進行井架搭設；沒有組織人員編制井架的搭拆方案；沒有對施工作業人員進行各類安全教育和有針對性的專項技術交底；沒有配備工地安全員，使工程安全管理混亂，并且對公司質安部門的停工整改要求不落實，不整改，最終導致工地安全管理失控。2)架子班長楊某自身沒有建筑登高架設特種作業操作資格證書，并且安排無證人員搭設井架；沒有對有關人員進行安全教育，班組管理失控。3)項目部技術負責人汪某，未按有關規定編制井架搭設技術方案，未有效實施技術監管。(2)施工企業安全管理失控，企業內部安全監管不力：1)公司生產副總經理兼工程部經理王某對該工程組織設計審核不嚴，沒有提出需要編制井架搭拆的技術方案要求；對作業人員無證上崗的情況檢查不力；對現場安全隱患嚴重、整改不落實的情況監察不力；對現場安全隱患嚴重、整改不落實的情況督壹、監管不嚴。2)公司質安部負責人徐某對該工程無井架搭設技術方案、作業人員無證上崗等情況檢查不力；對現場安全隱患嚴重、整改不落實的情況督查、監管不嚴。3)公司安全員趙某對該工程井架搭設無方案、作業人員無證上崗的情況檢查不力；對現場安全隱患嚴重、整改不落實的情況督查、監管不嚴。公司負責生產的副總經理黃某對公司質安部門、工程部門管理不嚴，對該工程安全生產失控的情況下監管不力。(3)企業領導安全意識不強，安全監管不力：1)公司總經理孟某對公司安全生產監督管理不嚴。2)公司法人代表孟某安全意識淡薄，對王某做該工程項目經理的資格審核不嚴，并且對該公司安全生產監管不力。(4)建立單位技術審核失效，現場監控不力：1)監理公司總監陳某對該工程施工組織設計審枉不嚴，沒有提出需編制井架搭拆技術方案的要求，未履行監理職責。2)現場總監代表童某對當天大風情況下(7～9級的西北大風)，工人還進行攀登和懸空高處作業，沒有及時地發現和制止，又未對搭設人員的特殊工種上崗進行枉查，監控不嚴。(5)建設單位現場安全管理不嚴。未全面履行施工現場安全管理責任，又未委托建設單位實施現場安全監理。來源：www.examda.com
3．主要原因：施工現場安全管理失控，在沒有井架搭設技術方案；沒有安全專項交底；無建筑登高架設特種作業操作資格證書的人員；安裝搭設井架時，未按國家行業規范要求將地梁與基礎連接牢固；未按國家行業規范規定的數量設置有效、合理的纜風繩(事故發生時纜風繩設置的方向正好與風向約成90度，傾翻瞬間未能起到有效作用)，纜風鋼絲繩直徑僅為6．5mm(國家、行業規范要求纜風鋼絲繩最小直徑為9．3mm)；因此，在7級陣風荷載的作用下，使井架整體向一側傾倒，是造成本次事故的主要原因。 采集者退散
事故預防及控制措施：
1．施工單位：(1)公司應會同監理單位立即對工程進行全面安全檢查。對查出的問題和隱患依據定人、定時、定措施、定責任的原則，落實整改。對其余將要搭設的井架，公司立即組織有關專業人員制訂詳細搭設、拆除的方案，并報監理單位審批，配備足夠的有上崗證書的專業拆卸人員，安排好現場監管人員。(2)公司立即組織對在滬施工人員的安全教育，重點圍繞這次重大事故的慘痛教訓，單一反三地開展“四不放過”教育，使全體職工通過本次血的教訓明確各級人員的安全責任，提高工人的安全意識，杜絕違章指揮、違章作業。(3)工程項目部需配備持證上崗的安全員，加強工程項目各級安全生產崗位責任制的落實，對不安全因素加強監控，對查出的隱患及時、徹底地整改，對安全教育、交底工作狠抓落實，確保施工全過程安全監管、檢查工作落到實處。(4)安排有項目經理資質證書的人員擔任工程項目部經理職務。進一步完善企業內部安全生產各項規章制度，理順井架、塔吊等機械設備管理制度，明確各管理部門的職責和責任制。對工程項目的安全生產要嚴格管理，狠抓落實。加強對專職安全人員的培訓工作，各工種人員必須做到持證上崗操作，特種作業人員必須經過專業培訓持證上崗，對特殊工種人員進行重新檢查和登記，保證各工種配足配芥。
2．監理單位：(1)監理公司應對工程進行全面的檢查，對查出的安全問題以書面形式匯報給建設單位，并督促施工單位整改，加強現場的巡查工作。認真吸取事故教訓，嚴格審核施工現場有關技術方案，嚴格審核特殊工種作業人員的操作資格證書，監管到位。對以后將要搭設的井架，要求施工單位詳細編制搭拆技術方案，并仔細審核有關拆卸人員的特殊工種操作證書和技術方案等，做好安裝、拆卸時的現場旁站監管工作，杜絕重復事故的發生。(2)進一步健全和完善監理項目部對工程全過程全方位的監理控制體系，落實責任制，責任到人。對工程監理過程中發現的問題，及時提出，落實整改，并做好記錄。加強巡視、旁站及平行檢查，全面履行監理職責。
3．建設單位：應認真吸取事故教訓，單一反三地開展“四不放過”教育。應委托監理單位對工程項目實施安全監理，明確施工現場安全責任單位，履行建設單位安全管理職責。
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